Páči sa Vám tento príspevok ?

Zdieľajte tento obsah so svojimi priateľmi

Počet návštev

Dnes10
Včera54
Tento týždeň268
Tento mesiac620
Všetky návštevy122767

 


Designed by:
SiteGround web hosting Joomla Templates



Modifications & repairs by:
   
Once
Šišková M. ( Spišská Nová Ves )_ Prínos kochleárnej implentácie pre vývin reči, a zmeny v osobn
Sobota, 18 September 2010 18:46

Prínos kochleárnej implantácie pre vývin reči a zmeny v osobnostnom a edukačnom vývine

 

    V súčasnosti je kochleárna implantáciaoverená klinická metóda, ktorá rôznym skupinám nepočujúcich prináša rôzny sluchový zisk – od zlepšenia schopnosti odzerať až po možnosť dorozumievať sa sluchovou cestou a telefonovať. Existujú však nepočujúci, pre ktorých kochleárna implantácia nie je vhodná metóda rehabilitácie hluchoty.
 Kritériá, ktoré nepočujúci musia spĺňať, sa medzi jednotlivými centrami líšia. Najväčšie rozdiely sú v rámci všeobecných medicínskych (vek, dĺžka trvania hluchoty najmä u prelingválne nepočujúcich), psychologických, logopedických kritérií.
 Pomerne presne možno stanoviť audiologické kritériá indikácie kochleárnej implantácie, ale aj tie sa v rôznych centrách líšia.
 Pôvodné kritériá kochleárnej implantácie boli publikované v časopise Choroby hlavy a krku v roku 1995 (5). V posledných rokoch došlo k ich úprave.
 Pri výbere kandidátov sa stále posudzuje:
 ● 1. vek kandidáta, príčina, čas vzniku a dĺžka trvania poruchy sluchu
 ● 2. stav sluchu
 ● 3. stav sluchového nervu
 ● 4. celkový zdravotný stav
 ● 5. stav stredného a vnútorného ucha
 ● 6. psychický stav, motivácia, očakávania
 ● 7. rečové a jazykové schopnosti, spôsob dorozumievania sa
 
 1. Vek kandidáta
 Horná veková hranica u postlingválne nepočujúcich nie je stanovená. Druhou vhodnou skupinou na kochleárnu implantáciu sú deti s prelingválnou ťažkou poruchou sluchu až hluchotou v období vývoja reči, najlepšie vo veku 2-3 rokov. V skupine prelingválne nepočujúcich detí je stanovená horná hranica veku 6 rokov, ktorá sa môže v ojedinelých prípadoch po dôkladnom zvážení všetkých kritérií posunúť. Kochleárna implantácia sa neodporúča prelingválne nepočujúcim dospelým pacientom a deťom starším ako 10 rokov. Priemerný vek prelingválne nepočujúcich v čase kochleárnej implantácie sa postupne znižuje. Dnes je možné implantovať aj deti mladšie ako 2 roky.
 
 2. Dĺžka trvania hluchoty
 Dôležitým faktorom je celkový čas trvania hluchoty a pomer dĺžky trvania hluchoty k veku. Za ideálneho kandidáta sa považuje nepočujúci, u ktorého hluchota trvá kratšie ako polovica jeho života, prípadne nie viac ako 15 rokov.
 
 3. Audiologické kritériá
 V súčasnosti sa odporúča operovať aj pacientov s ťažkou obojstrannou poruchou sluchu kochleárneho typu, ktorí majú určitý sluchový zisk z naslúchadla, avšak menší ako očakávaný zisk z kochleárnej implantácie. Odporúčajú sa teda pacienti s reziduálnym sluchom, ktorí pri vyšetrení tónovou audiometriou vo voľnom sluchovom poli s optimálne nastaveným naslúchacím aparátom majú prah sluchu na rečových frekvenciách 40 dB a viac. Aj u detí s čiastočne využiteľnými zvyškami sluchu v prípade nedostatočného rozumenia a vývoja reči s naslúchadlom sa odporúča rehabilitácia sluchu pomocou kochleárnej implantácie.
 
 
 
 4. Funkcia sluchového nervu
 Dôležitou podmienkou je dostatočný počet funkčných nervových vlákien sluchového nervu. Na I. ORL klinike LFUK sa používa promontóriový test. Negatívny výsledok tohto testu však nie je dôvodom na kontraindikáciu kochleárnej implantácie. Výsledok vyšetrenia umožňuje určiť vhodnejšiu stranu na kochleárnu implantáciu. U malých detí sa toto vyšetrenie nahrádza objektívnym meraním elektrických potenciálov z mozgového kmeňa po elektrickej stimulácii počas implantácie a zobrazením anatomickej integrity n. vestibulocochlearis.
 
 5. Celkový zdravotný stav
 V nedávnej minulosti sa kochleárna implantácia odporúčala iba nepočujúcim s hluchotou ako jediným poškodením. Na základe novších pohľadov viacpočetné handicapy nie sú kontraindikáciou. Kochleárna implantácia pomáha pacientom s viacerými handicapmi prekonať jeden z nich – hluchotu. Vhodný kandidát musí spĺňať podmienku dobrého zdravotného stavu, ktorý umožňuje podstúpiť chirurgický výkon v celkovej anestézii a dlhotrvajúcu sluchovú rehabilitáciu. Iba ekonomické dôvody vedú k tomu, že prednosť dostávajú zdraví ľudia v detskom a produktívnom veku.
 
 6. Stav stredného a vnútorného ucha
 Cieľom chirurgického výkonu pri kochleárnej implantácii je inzerovať elektródový zväzok v celej jeho aktívnej dĺžke do scala tympani kochley prístupnom cez zadnú tympanotómiu, čo vyžaduje poznať stav kochley a stredného ucha, najlepšie pomocou vysokorozlišovacej počítačovej tomografie (CT). Mnohé svetové centrá používajú vyšetrovanie pomocou magnetickej rezonancie ako rutinné predoperačné vyšetrenie, ktoré odhalí apláziu sluchového nervu pri normálnej konfigurácii kochley a iné malformácie vnútorného ucha.
 
 7. Psychologické a logopedické indikácie
 Tieto sa v centre kochleárnej implantácie v Bratislave nezmenili. Vždy je potrebné starostlivo zvážiť, či sú nepočujúci a rodina dostatočne motivovaní k trvalému noseniu kochleárneho implantátu a dlhodobej sluchovej rehabilitácii. Mali by byť vždy pravdivo informovaní o rizikách operácie a pravdepodobnom výsledku implantácie a majú mať realistické očakávania. Podmienkou je preferovanie orálneho spôsobu komunikácie, dobrá kompenzácia porozumenia reči odzeraním, primeraný rečový vývin a predpoklad, že po operácii bude nepočujúci vedený orálnym spôsobom komunikácie.
 
 V súčasnosti platné kritériá na kochleárnu implantáciu na Slovensku:
 ● 1. obojstranná hluchota alebo ťažká porucha sluchu s čiastočne využiteľným sluchom pomocou naslúchadla
 ● 2. nepočujúci s postlingválne vzniknutou hluchotou alebo prelingválne nepočujúci mladší ako 6 rokov
 ● 3. celkový zdravotný stav umožňujúci podstúpiť operáciu v celkovej anestézii
 ● 4. prítomná kochlea a sluchový nerv
 ● 5. bez organického poškodenie CNS
 ● 6. orálny spôsob komunikácie
 ● 7. primeraná motivácia a očakávania
 ● 8. aktívna spolupráca nepočujúceho a rodiny
 ● 9. možnosť následnej špeciálno-pedagogickej starostlivosti v mieste bydliska
 
 Kochleárny implantát je elektronické zariadenie, ktoré umožňuje sluchové vnemy nepočujúcim priamou elektronickou stimuláciou zakončení sluchového nervu v slimákovi vnútorného ucha.
 Kochleárny implantát je protetická pomôcka určená nielen pre nepočujúcich, ktorí stratili sluch v období, kedy už mali osvojenú zvukovú reč (postlibgválne nepočujúci), ale aj pre deti, ktoré sa s ťažkou poruchou sluchu narodili, alebo ju získali ešte pred ukončením rečového vývinu (prelingválne nepočujúci).
 Kochleárny implantát sa skladá z vnútornej a vonkajšej časti. Vnútorná časť kochleárneho implantátu je vložená počas operácie do spánkovej kosti. Skladá sa z prijímača – stimulátora, ktorý je uložený pod kožou za uchom a jemného zväzku elektród (ich počet je rozdielny pri jednotlivých druhoch implantátov), ktorý sa vsúva so slimáka vnútorného ucha. Vonkajšia časť kochleárneho implantátu pozostáva z rečového procesora, ktorý sa nosí vo vrecku, na opasku alebo u novších miniaturizovaných modelov za uchom a mikrofónu s vysielacou cievkou, ktoré sú u všetkých modelov umiestnené za uchom a slúžia na zachytávanie zvukov a prenos informácie a energie do vnútorného prijímača.
Zvuky prostredia a zvuky reči sú zachytené mikrofónom, odkiaľ sa informácia po kábliku odosiela do rečového procesora. Rečový procesor vyberá a kóduje zvuky tak, aby sa informácie o charakteristikách prenášaného zvuku čo najvernejšie premenili na elektrické stimuly. Z rečového procesora je kódovaný signál odoslaný do vysielacej cievky a odtiaľ sa cez kožu pomocou elektromagnetických vĺn vysiela do prijímača. Prijímač mení kódované signály na bifázické prúdové elektrické impulzy. Elektrické impulzy sú vysielané k elektródam tak, aby stimulovali sluchové nervové vlákna. Mozog rozoznáva signály ako sluchové vnemy.
Kochleárny implantát nahrádza funkciu nefunkčných vláskových buniek slimáka a elektrickými impulzmi priamo stimuluje vlákna (neuróny ) sluchového nervu a tým zabezpečuje vnímanie zvuku. V súčinnosti so sluchovou dráhou a sluchovým centrom v mozgu KI umožňuje:
  • rozpoznať prítomnosť zvukov
  • diferencovať zvuky prostredia i zvuky reči
  • identifikovať každodenné zvuky
  • zlepšiť komunikáciu
  • lepšie porozumieť reč v kombinácii zlepšeného sluchového vnímania s odzeraním
  • spontánnejšie verbálne vyjadrovanie
  • u mnohých pacientov sa významne zlepší porozumenie reči aj bez odzerania
Pooperačná starostlivosť a rehabilitácia
Rehabilitácia pacientov s kochleárnym implantátom je  nevyhnutná a časovo náročná. Je zameraná na rozvíjanie  najzákladnejších schopností - vnímanie a rozlišovanie zvukov  až po najobtiažnejšie -porozumenie reči. 
Za 4-5 týždňov po operácii sa prvýkrát pripája a za pomoci počítača nastavuje rečový procesor. Programovanie rečového procesora je potrebné najmä v prvých rokoch po implantácii niekoľkokrát  za rok opakovať. 
Všetci implantovaní pacienti sú v SCKI pravidelne sledovaní z hľadiska technickej kontroly kochleárneho implantátu, efektu kochleárnej implantácie pre rozvoj sluchového vnímania, komunikačných a kognitívnych schopností, ako aj z hľadiska integrácie a zaradenia do normálneho života. 
Rehabilitácia pacientov s KI je nevyhnutná a časovo náročná. Cielená rehabilitácia spravidla začína po prvom nastavení rečového procesora. Je zameraná na rozvíjanie najzákladnejších schopností – vnímania a rozlišovania každodenných zvukov až po najobtiažnejšie schopnosti, napr. porozumenie reči. V terapii sa uplatňujú rôzne auditívno-verbálne programy (podobne ako pri rehabilitácii nedoslýchavých detí alebo detí s využiteľnými zvyškami sluchu).
 
  • KI umožňuje nepočujúcim deťom vnímať širšie spektrum každodenných zvukov i zvukov reči, avšak neumožňuje také akustické vnímanie ako intaktný sluch. Zvukový obraz je teda neúplný a skreslený.
  • kochleárnou implantáciou dieťa nenadobúda sluchové a rečové schopnosti okamžite, kochleárny implantát je len prostriedkom napomáhajúcim ich osvojenie.
  • Deti s KI, ktoré pred implantáciou nemali žiadnu, alebo mali len minimálnu sluchovú skúsenosť, sa musia všetkým zvukom (rečovým aj nerečovým) učiť, naučiť sa na ne reagovať. Tento proces je dlhodobým auditívno-verbálnym tréningom.
Ciele:
  •  naučiť nepočujúceho s KI uvedomovať si zvuky
  •  naučiť implantovaného priraďovať k zvukom ich význam
  •  vytvoriť funkčnú sluchovú pamäť
  •  priviesť dieťa od vnímania zvukov k spontánnym reakciám na zvuky
  •  naučiť dieťa interpretovať zvukové podnety ( zmysluplná vokalizácia)
  •  naučiť dieťa používať sluch pri rozvíjaní orálnej reči
  •  rozvíjať pragmatickú, lexikálnu a sémantickú jazykovú rovinu (nie len foneticko-fonologickú)
  •  nadobudnúť primerané komunikačné zručnosti
Aktívna spolupráca rodičov:
  • žiaden terapeut nemôže poskytnúť dieťaťu toľko sluchových a rečových podnetov ako rodič
  • rehabilitačné cvičenia sú podnetom pre rodičov pre ich uplatnenie a využitie v prirodzených  podmienkach každodenného života
  • rodič má vytvárať v domácom prostredí také konkrétne činnosti, ktoré budú rozvíjať jednotlivé zručnosti
  • rodič má hlavnú zodpovednosť za to, ako dieťa napreduje
     Prínos kochleárnej implantácie sa spravidla hodnotí pokrokmi dieťaťa v určitom časovom období používania kochleárneho implantátu.Sledované sú predovšetkým pokroky v rozvíjaní sluchových schopností a vo vývine reči,zmeny v osobnostnom a edukačnom vývine.
    Existuje len málo štúdií,ktoré venujú pozornosť širším okruhom faktorov,ktoré sa podieľajú na výsledkoch rehabilitácie detí s kochleárnym implantátom:rodina,sociálne prostredie,postoje okolia k spôsobu starostlivosti,charakteristiky školského systému.
    Takéto prostredie sa mapuje náročnejšie,často bez štandardných metód,zbieranie údajov je dlhodobejšie,validita menšia.
 
Kazuistika
D.H.,narodená 15.1.1994 zo štvrtej fyziologickej gravidity,druhý pôrod v štyridsiatom týždni,záhlavím,pôrodná hmotnosť 3000g,dĺžka 50 cm,Apgar 10/10/10,obvod hlavy 35 cm,obvod hrudníka 32 cm,kriesené nebolo,subikterus.Prekonala bežné detské ochorenia,časté recidívy infektov HCD.
Psychomotorický vývin:sedela ako 6-mesačná,chôdza 13-mesačná.
Operácie a úrazy žiadne,nebola sledovaná v žiadnej odbornej ambulancii.
RA:obaja rodičia zdraví,stredoškolsky vzdelaní.Matka(1961) zdravotná sestra,otec(1958) súkromný podnikateľ.Otcova sestra má 2 deti s poruchou sluchu.
Zo zdravotnej dokumentácie
7.7.1995 Podľa matky dieťa reaguje len na silnejšie zvukové podnety,nerozpráva.Vyšetrenie evokovanými potenciálmi(Košice) so záverom sluchový prah na úrovni 60-70dB.
Reč:spontánne džavoce(do 11 mesiacov aj niekoľko slov).Ako dvojmesačná liečená Cefaclenom pre akútny zápal stredného ucha vpravo.Dieťa postupne prestalo rozprávať.Prvýkrát vyšetrené na foniatrickej ambulancii 16.6.1995,kedy nereagovala na žiadne zvukové podnety.Bolo doporučené vyšetrenie BERA(Košice,júl).Sluchový prah 60-70dB.August 1995-Banská Bystrica-sluhový prah obojstranne na úrovni 80-90dB.Tympanogram,obojstranne krivka A typu,reflexy:0.Dg.:Hypacusis percept.bilat.Novemer 1995 pridelené naslúchadlá Vienatone závesné,krabicový Widex.Marec 1996 hospitalizovaná na ORL odd. NsP Levoča za účelom AT(Beckmannovou kyretou).
Bratislava:logopedické vyšetrenie:kontakt nadväzuje spontánne,dorozumieva sa gestami,mimikou,vokalizuje.Dokáže priradiť predmet k obrázku,napodobniť zvuky zvierat.Ak nenapodobní hlasom,snaží sa pohybmi artikulačných orgánov.Nedokáže vybrať správny predmet na vyzvanie(Mgr.Hudecová).
Vyšetrenie sluchu vo VP bez NP opakovane:hlboké fr.90-95dB,stredné-95-100dB,vysoké nepercipuje.
Vyšetrenie sluchu vo VP s NP:reakcia na zvuky v rozsahu 70-75dB,tónová audiometria vo VP bez NP:nepercipuje,s NP fr.1000Hz-80dB.Tympanometrické vyš.:krivky typu A,reflex m.stap.obojstranne nevýbavný.OAE-nezaznamenané obojstranne.Epikríza:2,3 ročné dieťa s vrodenou poruchou sluchu obojstranne prijaté na stanovenie stupňa poruchy sluchu a zistenie využiteľnosti zvyškov sluchu pomocou naslúchadla.Horeuvedenými audiologickými metódami sa potvrdila ťažká porucha sluchu obojstranne so zvyškami sluchu v hlbokých a stredných frekvenciách,ktoré sú čiastočne využiteľné pomocou naslúchadiel.Matka poučená p možnostiach implantácie,potrebné opakovať a doplniť vyš.pri indikácií kochlárnej implantácie(5.2.1997 MUDr.Kabátová,CSc.)
19.9.1996 zaradená do ambulatnej  logopedickej starostlivosti v SNV.
Február 1997-komplexné audiologické vyšetrenie so záverom:vhodný kandidát na kochleárnu implantáciu.Logopedické vyšetrenie zamerané na celkovú rečovú a sluchovú výchovu.Dieťa je veľmi zlepšené v porovnaní s predchádzajúcou hospitalizáciou.Vydrží pracovať dlhší čas,sleduje a aj napodobňuje jednoduché slová,niektoré predmety každodennej potreby dokáže spontánne pomenovať.
23.10.1997,3,7 ročná implantovaná,Nucleus CI 24.
16.3.1998 kontrolné nastavenia rečového procesora.Vyšetrenia:vo VP s KI:tónová audiometria-priemerný prah sluchu 55dB,SSA-nediskriminuje.Logopedické vyšetrenie:dieťa diskriminuje medzi dvoma zvukmi rečového a nerečového charakteru.Postupný prechod na úroveň identifikácie.
3.5.1998:4 ročná,6 mesiacov po KI,výsledky primerané času používania KI.
27.7.1998,4,5 ročná vyš.sluchu vo VP s KI:slovná audiometria:diskriminácia 30% pri intenzite 65dB,Lip Profile:100%,zatvorené súbory slov:MTP 3 100%,MTP 6 89%,MTP 12 91%,BIS 4 100%,BIS 12 91%,zatvorené súbory viet:Matrix 1-4 level A 1 86%.Logopedické vyšetrenie spontánne verbálne komunikuje,tvorí jednoduché 2.slovné vety,zatiaľ agramaticky.Slovná zásoba je bohatšia,zvukový obraz opakovaných slov je veľmi dobrý.Spontánne reaguje na zvukové podnety.Výrazné zlepšenie všetkých jazykových schopností.
19.10.1998,4,7 ročná,logopedické vyšetrenie:detto.
27.10.1998 spontánne komunikuje 3-5 slovnými vetami,dysgramaticky.Motivácia k rečovej komunikácii je vnútorná.Výrazné zlepšenie všetkých jazykových rovín.
13.1.-21.1.1999, 5 ročná,vyš.sluchu vo VP s KI:tónová audiometria 60-65-50-45-40-35dB,slovná audiometria:strata diskriminácie 10% pri intenzite 80-90dB,strata sluchu pre reč 50dB.Logopedické vyšetrenie-viď.predchádzajúce.
26.7.1999,5,5 ročná,prelingválna porucha nejasnej etiológie vyš.sluchu vo VP s KI:reakcia pri intenzite 35-40dB.Logopedické vyšetrenie:hodnotenie sluchových schopností pre reč(EARS),TENS 3 91%,TENS 6 94%,TENS 12 96%ˇ,TEDS 4 91%,TEDS 12 100%,Matrix A 100%,B M5 100%,M6 90%,CM7 100%,M8 90%,DM 11 12 100%,13 100%,14 slová 87%,vety 90%,VSOK 30%,BEJV slová 79%,vety 60%.
Sociálno-kultúrny status rodiny vyšší so stabilným príjmom,so strednou vzdelanostnou úrovňou a rozvinutým spoločenským správaním.Úplnosť rodiny:v čase implantácie a v prvých rokoch starostlivosti rodina úplná.Aktuálne rodičia rozvedení,dieťa žije s matkou a starším bratom.Angažovanosť rodiny-vysoká miera participácie rodiča o dieťa pri rozvíjaní sluchových a rečových schopností a stimulácii celkového vývinu.Výchovný štýl-dôslednosť až perfekcionizmus,systematická starostlivosť.Typ školy:predškolský vek MŠ pre sluchovo postihnuté deti Levoča,aktuálne základná škola (hodnotená ako výborný žiak,ktorý dosahuje veľmi dobré výsledky vo výchovno-vzdelávacom procese).
Prínos KI:poskytuje široký rozsah výhod,ktoré je implantovaná pacientka schopná využiť:porozumenie hovorenej reči aj bez odzerania,vnímanie zvukov z prostredia(zvonček,hudba,zvuky okolia),zlepšené rečové schopnosti,používanie telefónu.
Záver:
Klinické predpoklady(medicínske,audiologické,predrečové schopnosti,komunikácia) sú považované v rehabilitácii za primárne.Ďalšie-širšie faktory prostredia,najmä systematická a dôsledná výchova,pozitívne motivovaná angažovanosť rodičov v starostlivosti o dieťa s KI,dobré socio-kultúrne zázemie rodiny priaznivo ovplyvňujú výkon dieťaťa v rehabilitácii.
 
Literatúra:
Z.Kabátová,M.Profant,Ľ.Šimková,Š.Šimko,M.Groma:Choroby hlavy a krku 3-4/2002 str.30-33
Profant,M.,Kabátová,Z.,Šimko,Š.,Šimková,Ľ.:Výber pacientov na kochleárnu implantáciu.Choroby hlavy a krku 2,1995,s.32-34.
Logopaedica V,VI
Zdravotná dokumentácia
Posledná zmena na Sobota, 18 September 2010 23:56
 

Ďalší reklamní partneri s.r.o. LOGOPETKO a Sekcie klinická logopédia SSO 


 

Reklamný panel